三门峡市人民政府办公室文件
三政办  2021  3号
三门峡市人民政府办公室
关于印发三门峡市职工大额医疗费补充保险
实施办法的通知
各县 喋 市 萁 区 嗒 人民政府 喹 城乡一体化示范区 萁 开发区管理委员
会 喹 市人民政府各部门 嗷
菅
三门峡市职工大额医疗费补充保险实施办法 菀 已经市政府
第56次常务会议审议通过 喹 现印发给你们 喹 请结合实际 喹 认真贯
彻执行 菥
2021年2月7日
菖 嗖菖三门峡市职工大额医疗费补充保险实施办法
第一章
第一条
总
则
为有效减轻参加职工基本医疗保险人员患大病时的
医疗费用负担 喹 进一步完善医疗保障制度体系 喹 根据 菅 河南省人
民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见
的通知 菀 喋 豫政 萃 1999 菸 38号 嗒 和 菅 河南省人民政府办公厅关于
全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见 菀 喋 豫政办
萃
2020 菸 31号 嗒 等有关精神 喹 结合我市实际 喹 制定本办法 菥
第二条
职工大额医疗费补充保险制度是指在用人单位及职
工 喋 含退休人员 嗒 参加职工基本医疗保险的基础上 喹 引入商业保
险机制 喹 对大病患者发生的职工基本医疗保险统筹基金年度支付
限额以上的医疗费用给予进一步保障的一项补充制度 喹 是职工基
本医疗保险制度的拓展和延伸 菥
第三条
职工大额医疗费补充保险实行市级统筹 萁 分级负责 喹
按照统一基本政策 萁 统一待遇标准 萁 统一基金管理 萁 统一经办管
理 萁 统一定点管理 萁 统一信息系统的原则运行 菥
第四条
职工大额医疗费补充保险覆盖范围为参加职工基本
医疗保险人员 菥 职工大额医疗费补充保险年度为自然年度 喹 即每
菖 喑菖年1月1日至12月31日 菥
第二章
第五条
基金筹集
职工大额医疗费补充保险基金收入包括参保人员保
险费收入 萁 利息收入和社会捐助资金收入等 喹 实行独立核算 萁 专
款专用 喹 任何单位和个人不得挤占挪用 菥
第六条
职工大额医疗费补充保险费年度每人筹资标准原则
上按不超过上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的
4 唳 确定 喹 每两年调整一次 喹 具体筹资标准由市医保部门定期向
社会公布 菥 职工大额医疗费补充保险制度运行连续两年当期基金
结余的 喹 可延期调整筹资标准 菥
第七条
职工大额医疗费补充保险费由用人单位或个人负
担 喹 也可由单位和个人共同负担 喹 具体负担比例由用人单位自行
确定 菥 职工大额医疗费补充保险费原则上由用人单位集中缴纳 喹
灵活就业人员 萁 失业人员和无单位的退休人员等可自行缴纳 菥
第八条
职工大额医疗费补充保险实行按年缴费 喹 每年7月1
日至12月31日收取次年保险费 菥 各级基本医疗保险经办机构 喋 以
下简称医保经办机构 嗒 和商业保险机构共同完成年度职工大额医
疗费补充保险费收缴工作 菥 职工大额医疗费补充保险基金实行市
级统收统支管理 喹 各县 喋 市 萁 区 嗒 医保经办机构分别设立职工大
额医疗费补充保险收入户和支出户 喹 每年1月10日前 喹 报送当年
菖 啻菖参加职工大额医疗费补充保险人员信息 喹 足额上解保险费至市级
职工大额医疗费补充保险基金专户 菥
第三章
第九条
待遇支付
职工大额医疗费补充保险执行基本医疗保险药品目
录 萁 诊疗项目目录和医疗服务设施标准 喹 与基本医疗保险统筹基
金的支付范围一致 菥
第十条
职工大额医疗费补充保险年度医疗费用支付限额为
40万元 菥
第十一条
职工大额医疗费补充保险对参保职工在基本医疗
保险定点医药机构发生的基本医疗保险政策范围内 萁 职工基本医
疗保险统筹基金年度支付限额以上的医疗费用 喹 实行按比例支付 喹
按以下规定执行 嗷
喋
一 嗒 住院医疗待遇 菥 在职职工 喹 二级以下医疗机构支付比
例为90 唳喹 三级医疗机构支付比例为85 唳嗉 退休人员提高2个百
分点 菥
喋
二 嗒 门诊重症慢性病医疗待遇 菥 在职职工支付比例为90 唳喹
退休人员支付比例为92 唳菥
喋
三 嗒 重特大疾病医疗待遇 菥 住院医疗费用支付比例县级医
疗机构为85 唳喹 市级医疗机构为75 唳喹 省级医疗机构为70 唳菥 门
诊医疗费用 喋 含门诊特定药品 嗒 支付比例为85 唳喹 终末期肾病门
菖 嗟菖诊腹膜透析支付比例为90 唳菥
喋
四 嗒 参保人员转诊转院和异地就医支付比例政策与职工基
本医疗保险一致 菥
喋
五 嗒 职工基本医疗保险按病种付费等有关配套政策规定适
用于职工大额医疗费补充保险 菥
第十二条
参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的符
合职工大额医疗费补充保险规定的医疗费用实行直接结算 喹 未直
接结算的 喹 向商业保险机构申报支付 菥
第四章
第十三条
经办管理
市医保部门引入竞争机制 喹 通过政府采购程序选
定商业保险机构承办全市职工大额医疗费补充保险业务 喹 合作期
限以不超过3年为一个周期 菥 合作期满前6个月开始下一轮政府采
购工作 菥 市级医保经办机构负责与商业保险机构签订承办职工大
额医疗费补充保险合同 喹 保险合同一年一签 菥
第十四条
商业保险机构承办职工大额医疗费补充保险年盈
利率按合同约定执行 喹 最高不超过上年度职工大额医疗费补充保
险筹资总额的3 唳菥 职工大额医疗费补充保险基金年度核算结余
的 喹 可结转至下年度使用或用于弥补往年支付缺口 菥
第十五条
职工大额医疗费补充保险实行定点管理 喹 基本医
疗保险定点医疗机构即为职工大额医疗费补充保险定点医疗机
菖 喽菖构 菥
商业保险机构应与基本医疗保险定点医疗机构签订服务协
议 喹 明确业务经办 萁 费用结算 萁 监督管理 萁 违约责任等双方权利
与义务事项 菥
第十六条
承办职工大额医疗费补充保险业务的商业保险机
构 喹 要在承办地医保经办机构设立联合服务窗口 喹 按要求为用人
单位和参保人员提供服务 菥
第十七条
商业保险机构要自觉接受审计部门及上级主管部
门对职工大额医疗费补充保险基金管理 萁 支付等情况的监督检查 菥
市级商业保险机构每年4月月底前向市医保部门报送上年度职工
大额医疗费补充保险收支管理情况报告 菥
第十八条
市医保部门负责职工大额医疗费补充保险政策的
制定和运行情况年度考核 喹 各级医保部门做好属地职工大额医疗
费补充保险业务协调 菥 各级医保经办机构负责业务衔接和联合服
务 菥 商业保险机构负责职工大额医疗费补充保险基金管理和待遇
支付 菥
第五章
第十九条
附
则
职工大额医疗费补充保险医疗服务管理执行职工
基本医疗保险有关政策规定 菥 退职人员职工大额医疗费补充保险
参照退休人员管理 菥
菖 喾菖第二十条
市医保部门根据职工大额医疗费补充医疗保险基
金的运行情况和我市经济社会发展水平 喹 对筹资标准 萁 待遇支付
比例及支付限额等适时进行调整 喹 报市政府批准后执行 菥
第二十一条
本办法自印发之日起施行 菥
菖 喔菖主办 嗷 市医保局
督办 嗷 市政府办公室六科
抄送 嗷 市委各部门 喹 军分区 喹 部 萁 省属有关单位 菥
市人大常委会办公室 喹 市政协办公室 喹 市法院 喹 市检察院 菥
三门峡市人民政府办公室
2021年2月7日印发