三门峡市人民政府办公室文件
三政办 萃 2021 菸 2号
三门峡市人民政府办公室
关于印发三门峡市基本医疗保险和生育保险
实施办法的通知
各县 喋 市 萁 区 嗒 人民政府 喹 城乡一体化示范区 萁 开发区管理委员
会 喹 市人民政府各部门 嗷
菅
三门峡市基本医疗保险和生育保险实施办法 菀 已经市政府
第56次常务会议审议通过 喹 现印发给你们 喹 请结合实际 喹 认真贯
彻执行 菥
2021年2月7日
菖 嗖菖三门峡市基本医疗保险和生育保险实施办法
第一章
第一条
总
则
为维护我市参保人员享有的基本医疗保险和生育保
险权益 喹 使参保人员共享改革发展成果 喹 根据 菅 中华人民共和国
社会保险法 菀萁 菅 中华人民共和国妇女权益保障法 菀萁 菅 河南省
职工生育保险办法 菀萁 菅 河南省人民政府关于印发河南省城镇职
工基本医疗保险制度实施意见的通知 菀 喋 豫政 萃 1999 菸 38号 嗒萁
菅
河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险
实施办法 喋 试行 嗒 的通知 菀 喋 豫政办 萃 2016 菸 194号 嗒 和 菅 河南
省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统
筹的意见 菀 喋 豫政办 萃 2020 菸 31号 嗒 等有关规定 喹 结合我市实际 喹
制定本办法 菥
第二条
基本医疗保险包括职工基本医疗保险和居民基本医
疗保险 菥 生育保险与职工基本医疗保险合并实施 喹 实行参保同步
登记 萁 基金合并运行 萁 征缴管理一致 萁 监督管理统一和经办服务
一体化 菥 基本医疗保险和生育保险以全市行政区域为统筹区 喹 实
行属地管理 菥 医疗保障信息管理平台建设贯彻国家和省统一规
划 菥
菖 喑菖第三条
基本医疗保险制度和生育保险制度应遵循以下原
则 嗷 保障水平与我市经济社会发展水平相适应 嗉 完善市级统筹制
度 喹 全市统一基本政策 萁 待遇标准 萁 基金管理 萁 经办管理 萁 定点
管理和信息系统 嗉 基金以收定支 萁 收支平衡 萁 保障适度 萁 略有结
余 菥
第四条
基本医疗保险和生育保险年度为自然年度 喹 即每年
的1月1日至12月31日 菥
第二章
第五条
职工基本医疗保险
统筹区内所有用人单位和职工应依法参加职工基本
医疗保险 菥
第六条
缴费基数 菥 用人单位以其全部职工缴费基数之和
喋
全部职工个人缴费工资之和 嗒 作为单位缴费基数 喹 职工以其本
人上年度月平均工资作为职工个人缴费基数 菥
以全省全口径城镇单位就业人员月平均工资核定职工个人缴
费基数上下限 菥 职工月平均工资低于全省全口径城镇单位就业人
员月平均工资60 唳 的 喹 以60 唳 作为缴费基数 嗉 高于300 唳 的 喹 以
300 唳 作为缴费基数 喹 超过300 唳 的部分不计入缴费基数 菥
基本医疗保险经办机构 喋 以下简称医保经办机构 嗒 每年应按
规定核定用人单位信息 萁 职工个人信息以及上年度职工工资总额 喹
每年7月1日调整用人单位和职工个人缴费基数 菥
菖 啻菖凡不能确定职工个人缴费基数的 喹 以上年度全省全口径城镇
单位就业人员月平均工资作为职工个人缴费基数 菥
第七条
缴费费率 菥 职工基本医疗保险费由用人单位和职工
个人共同缴纳 喹 其中用人单位缴费费率为7 唳喹 职工个人缴费费
率为2 唳菥 财政全额供给单位缴纳的职工基本医疗保险费由各级
财政安排 菥
第八条
缴费年限 菥 职工基本医疗保险缴费年限按月核算 喹
缴费12个月为一年 菥 缴费年限实行累计缴费年限 喹 即视同缴费年
限与实际缴费年限之和 菥 视同缴费年限指参保职工2000年9月30
日前符合国家规定的连续工龄或参加基本养老保险的年限 喹 实际
缴费年限指职工参加职工基本医疗保险并按规定足额缴费的年
限 菥
参保职工达到法定退休年龄 喹 累计缴费年限男满30年 萁 女满
25年 喹 统筹区实际缴费年限不低于10年 喹 退休后不再缴纳职工基
本医疗保险费 喹 按规定享受退休人员职工基本医疗保险待遇 菥 参
保职工退休时累计缴费年限或统筹区实际缴费年限不足的 喹 按现
行政策规定以退休前本人缴费基数为标准 喹 一次性往后补齐不足
年限应缴费用的 喹 次月起按规定享受退休人员职工基本医疗保险
待遇 菥
2012年1月1日前办理退休手续 喹 但未在统筹区参加职工基本
医疗保险的人员 喹 可以参保缴费时上年度全省全口径城镇单位就
业人员月平均工资为缴费基数 喹 按现行用人单位缴费费率 喹 一次
菖 嗟菖性缴纳10年职工基本医疗保险费 喹 所缴费用全部计入职工基本医
疗保险统筹基金 喹 次月起按规定享受退休人员职工基本医疗保险
待遇 菥
2012年1月1日后办理退休手续 喹 但未在统筹区参加职工基本
医疗保险的人员 喹 可以参保缴费时上年度全省全口径城镇单位就
业人员月平均工资为缴费基数 喹 按现行用人单位缴费费率 喹 一次
性缴纳2000年10月1日起至办理退休时的职工基本医疗保险费 喹 所
缴费用全部计入职工基本医疗保险统筹基金 喹 并符合本办法规定
的累计缴费年限 喹 次月起按规定享受退休人员职工基本医疗保险
待遇 菥
参保职工在本办法实施前已办理退休手续 喹 但尚未办理职工
基本医疗保险在职转退休的 喹 可按本办法实施前有关政策规定办
理 菥
第九条
个人账户 菥 职工个人缴纳的职工基本医疗保险费全
部计入个人账户 喹 用人单位缴纳的职工基本医疗保险费按以下比
例划入个人账户 嗷 不满45周岁的职工 喹 按其缴费基数的1 喁 0 唳嗉
45周岁以上的职工 喹 按其缴费基数的1 喁 5 唳嗉 退休人员按本单位
职工平均缴费基数的3 喁 8 唳菥 退休人员没有用人单位 萁 或所在单
位无在职职工的 喹 由职工基本医疗保险统筹基金按月以上年度全
市退休人员人均月退休费为基数按规定比例划入 菥 个人账户资金
利息收入每年按照同期居民活期存款利率计算 菥
参保职工死亡的 喹 其个人账户余额一次性支付给合法继承人 菥
菖 喽菖无合法继承人 萁 受遗赠人的 喹 其个人账户余额划归职工基本医疗
保险统筹基金 菥
第十条
个人账户资金使用范围 菥 职工基本医疗保险个人账
户资金可用于 嗷 支付在定点医疗机构发生的个人负担的政策范围
内门诊或住院医疗费用 萁 健康体检费用 嗉 在定点零售药店购买政
策范围内药品 萁 个人使用的医疗器械及消毒杀菌类医药用品 嗉 缴
纳特定家庭成员的居民基本医疗保险费 嗉 支付其他符合政策规定
的费用 菥
第十一条
住院起付标准和年度支付限额确定原则 菥 职工基
本医疗保险统筹基金支付住院医疗费用起付标准原则上不超过上
年度全省全口径城镇单位就业人员年平均工资的10 唳喹 年度支付
限额不超过上年度全省全口径城镇单位就业人员年平均工资的4
倍 菥
第十二条
年度支付限额 菥 职工基本医疗保险统筹基金年度
支付限额为7万元 菥
第十三条
住院医疗待遇 菥 参保职工在定点医疗机构发生的
政策范围内住院医疗费用 喋 含视同住院医疗费用 嗒喹 起付标准以
上由职工基本医疗保险统筹基金按比例支付 喹 额度不超过职工基
本医疗保险统筹基金年度支付限额 菥
喋 一 嗒 起付标准 菥 一级医疗机构 喋 含社区医疗机构 嗒 为400
元 萁 二级医疗机构为600元 萁 三级医疗机构为1200元 喹 统筹区外
省内三级医疗机构 萁 省外非基层医疗机构和省外县级三级医疗机
菖 喾菖构为2000元 菥 一个年度内第二次及以后住院的 喹 起付标准减半 菥
视同连续住院的起付标准 喹 另行规定 菥
喋
二 嗒 支付比例 菥 在职职工 喹 二级以下医疗机构为90 唳喹 三
级医疗机构为85 唳嗉 退休人员提高2个百分点 菥
第十四条
门诊重症慢性病医疗待遇 菥 门诊重症慢性病病种
范围 萁 鉴定标准和医疗费用支付范围按省 萁 市有关规定执行 菥 门
诊重症慢性病实行定点医疗 萁 限额管理 喹 政策范围内的医疗费用
不设起付标准 喹 由职工基本医疗保险统筹基金按在职职工90 唳萁
退休人员92 唳 的比例支付 菥
第十五条
重特大疾病医疗待遇 菥 重特大疾病住院和门诊病
种范围按省 萁 市有关规定执行 菥 重特大疾病实行定点医疗 萁 按病
种付费 萁 限额或定额管理 喹 政策范围内的医疗费用不设起付标准 菥
住院发生的政策范围内医疗费用由职工基本医疗保险统筹基金按
县级医疗机构85 唳萁 市级医疗机构75 唳 和省级医疗机构70 唳 的比
例支付 菥 门诊发生的政策范围内的医疗费用 喋 含门诊特定药品 嗒喹
由职工基本医疗保险统筹基金按85 唳 的比例支付 喹 终末期肾病门
诊腹膜透析按90 唳 的比例支付 菥
第十六条
用人单位应当自用工之日起30日内为新增人员申
请办理参保登记或关系转移 菥 新参保职工以起薪当月工资收入作
为缴费基数缴纳职工基本医疗保险费 喹 次月起按规定享受职工基
本医疗保险待遇 菥 用人单位与职工解除或终止劳动关系的 喹 经用
人单位申报 喹 次月起核减缴费基数并停止其享受职工基本医疗保
菖 喔菖险待遇 菥
第十七条
灵活就业人员选择参加职工基本医疗保险的 喹 可
选择全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的60 唳 作为缴费基
数 喹 缴费费率为4 喁 9 唳喹 不建立个人账户 菥
有以下三种情形之一的 喹 连续缴费满3个月后 喹 次月起按规
定享受职工基本医疗保险统筹基金支付待遇 嗷
喋
一 嗒 新参加职工基本医疗保险且为灵活就业人员身份的 嗉
喋 二 嗒 职工与用人单位解除或终止劳动关系超3个月后 喹 以
灵活就业人员身份办理职工基本医疗保险关系接续的 嗉
喋 三 嗒 失业人员领取失业保险金期满超3个月后 喹 以灵活就
业人员身份办理职工基本医疗保险关系接续的 菥
职工与用人单位解除或终止劳动关系后3个月内 喹 以灵活就
业人员身份办理职工基本医疗保险关系接续的 喹 缴费次月起按规
定享受职工基本医疗保险统筹基金支付待遇 菥
灵活就业人员欠缴职工基本医疗保险费的 喹 次月起暂停享受
职工基本医疗保险统筹基金支付待遇 菥 欠费3个月以内的 喹 补齐
欠缴金额及滞纳金后 喹 恢复其职工基本医疗保险统筹基金支付待
遇 喹 中断缴费期间发生的医疗费用予以补支 菥 欠缴超过3个月 喹
再次申请参加职工基本医疗保险的 喹 按新参保办理 喹 连续缴费满
3个月后 喹 次月起按规定享受职工基本医疗保险统筹基金支付待
遇 菥
灵活就业人员按职工基本医疗保险现行政策标准补足以往实
菖 喙菖际缴费年限期间缴费差额 喹 并以现行职工基本医疗保险缴费费率
缴费的 喹 次月起按规定享受个人账户待遇 菥 退休时符合缴费年限
规定 喹 且按职工基本医疗保险现行政策标准补足以往实际缴费年
限期间缴费差额的 喹 退休后可按规定享受个人账户待遇 菥
灵活就业人员退休时达不到累计缴费年限或统筹区实际缴费
年限要求的 喹 以上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资
的60 唳 为缴费基数予以补缴 菥
第十八条
失业人员领取失业保险金期间 喹 由属地失业保险
经办机构按月从失业保险基金中统一支付职工基本医疗保险费
喋
包括单位缴费和个人缴费部分 嗒喹 失业人员个人不再缴费 喹 缴
费基数为上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的
60 唳喹 缴费费率为9 唳喹 享受待遇期限与领取失业保险金期限一
致 菥
第十九条
用人单位及职工应按时足额缴纳职工基本医疗保
险费 菥 用人单位未按时足额缴纳的 喹 自欠缴之日起按日加收万分
之五的滞纳金 菥 拒不缴纳的用人单位 喹 可冻结从职工基本医疗保
险统筹基金中拨付医疗费 喹 在职职工暂停职工基本医疗保险统筹
基金支付待遇和个人账户划入 喹 退休人员保障职工基本医疗保险
统筹基金支付待遇 萁 暂停个人账户划入 菥 用人单位补足欠费及滞
纳金后 喹 恢复欠缴期间暂停的职工基本医疗保险待遇 菥
第二十条
用人单位实施转让 萁 划拨 萁 分立 萁 合并 萁 兼并 萁
重组 萁 重整 萁 租赁或承包经营等事项 喹 或变更单位名称 萁 法人 萁
菖 嗪菖主要负责人 萁 发起人或投资人 喹 接收或继续经营者承担原用人单
位及其职工相应的职工基本医疗保险责任 喹 缴纳欠缴的职工基本
医疗保险费 菥
用人单位破产 萁 撤销 喋 注销 嗒 的 喹 退休人员由原单位按全市
上年度退休人员人均医疗费标准 喹 一次性缴纳10年的职工基本医
疗保险费后 喹 按规定享受退休人员职工基本医疗保险待遇 菥
退职人员职工基本医疗保险参照退休人员管理 菥
第三章
第二十一条
生育保险
统筹区内所有用人单位和职工参加职工基本医
疗保险时 喹 同步参加生育保险 菥 生育保险的参保登记 萁 缴费基数
核定 萁 基金征缴等经办业务按职工基本医疗保险有关规定执行 菥
第二十二条
生育保险费由用人单位缴纳 喹 其中财政全额供
给单位缴费费率为0 喁 5 唳喹 由各级财政承担 菥 其他用人单位 萁 失
业人员和灵活就业人员缴费费率为1 唳菥 退休时需补缴职工基本
医疗保险不足年限的 喹 未足额缴纳的生育保险费一并补缴 菥 已办
理退休手续但未在统筹区参加职工基本医疗保险的人员 喹 在职时
也未参加生育保险的 喹 申请参加职工基本医疗保险时 喹 按现行缴
费费率一并缴纳生育保险费 菥
第二十三条
参加生育保险的女职工 喹 在符合国家和我省计
划生育政策规定的生育 萁 终止妊娠或实施计划生育手术前 喹 在统
菖 嗖
啾菖筹区连续参保且缴费满9个月的 喹 次月起按规定享受生育保险待
遇 菥 生育保险待遇包括生育医疗费用 萁 生育津贴和一次性生育补
助金 喹 由职工基本医疗保险统筹基金支付 喹 不计入职工基本医疗
保险统筹基金年度支付限额 菥
第二十四条
生育医疗费用待遇 菥 职工生育 萁 终止妊娠或实
施计划生育手术发生的政策范围内医疗费用 喹 按以下标准定额支
付 嗷
喋
一 嗒 产前门诊检查定额标准为500元 菥
喋
二 嗒 自然分娩 喋 含手法助产 嗒 定额标准为1200元 喹 助娩产
喋 含产钳助产 萁 胎头吸引 萁 臀位助产 萁 臀位牵引 嗒 定额标准为
1400元 喹 剖宫产定额标准为2800元 菥 以上三种分娩方式定额标准
均含当次因生育引起的常见并发症的医疗费用 菥 生育引起的常见
并发症指先兆流产 萁 先兆早产 萁 过期妊娠 萁 妊娠期高血压 喋 无合
并症 嗒萁 妊娠期糖尿病 萁 妊娠期肝内胆汁淤积症 萁 妊娠剧吐 萁 前
置胎盘 萁 多胎妊娠 萁 巨大胎儿 萁 羊水过少 萁 羊水过多 萁 胎儿生长
受限 萁 胎儿窘迫 萁 胎膜早破 萁 脐带异常 萁 产褥感染和产褥中暑 菥
喋
三 嗒 当次因生育住院出现少见并发症定额标准为1400元 菥
生育出现少见并发症指妊娠期高血压病或慢性高血压合并妊娠
喋
子痫前期 萁 子痫 嗒萁 产后出血 萁 子宫破裂 萁 羊水栓塞 萁 胎盘早
剥并发症和异位妊娠 喋 限手术治疗 嗒菥
喋
四 嗒 输卵 喋 精 嗒 管绝育术和复通术定额标准为1400元 喹 放
置 喋 取出 嗒 宫内节育器定额标准为80元 菥
菖 嗖
嗖菖喋 五 嗒 门诊流产定额标准为160元 喹 住院流 喋 引 嗒 产定额标
准为800元 菥
第二十五条
生育医疗费用不包括下列费用 嗷
喋
一 嗒 不符合国家 萁 省计划生育法律 萁 法规和政策规定生育
的医疗费用 嗉
喋
二 嗒 不符合基本医疗保险 萁 生育保险药品目录及基本医疗
保险诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用 嗉
喋
三 嗒 不孕症医疗发生的医疗费用 嗉
喋
四 嗒 因医疗事故发生的医疗费用 嗉
喋
五 嗒 婴儿发生的各项费用 嗉
喋
六 嗒 实施试管婴儿等辅助生殖技术发生的费用 菥
第二十六条
生育津贴待遇 菥 女职工生育或终止妊娠按 菅 河
南省女职工劳动保护特别规定 菀 和 菅 河南省人口与计划生育条
例 菀 规定的产假时间享受生育津贴 菥 生育津贴日标准按女职工所
在用人单位上年度职工月平均工资除以30计发 菥 新参保用人单位
生育津贴日标准按参保后本单位职工月平均缴费基数除以30计
发 菥 灵活就业人员和领取失业保险金人员按上年度全省全口径城
镇单位就业人员月平均工资的60 唳 除以30计发 菥 生育津贴享受天
数按以下标准确定 嗷
喋
一 嗒 自然分娩的 喹 享受98天生育津贴 嗉 难产或实施剖宫产
手术分娩的 喹 增加15天生育津贴 嗉 多胞胎生育的 喹 每多生育1个
婴儿增加15天生育津贴 嗉
菖 嗖
喑菖喋
二 嗒 符合 菅 河南省人口与计划生育条例 菀 生育的 喹 增加90
天生育津贴 嗉
喋
三 嗒 怀孕满4个月流产的 喹 享受42天生育津贴 嗉
喋
四 嗒 怀孕未满4个月流产的 喹 享受15天生育津贴 菥
第二十七条
财政全额供给单位的女职工生育 萁 终止妊娠 喹
不享受生育津贴 喹 产假期间的工资由用人单位照常发放 菥
第二十八条
退休 萁 退职女职工符合国家和我省计划生育政
策生育的 喹 享受生育医疗费用待遇 喹 不享受生育津贴 菥 男职工在
统筹区连续参保且缴费满9个月 喹 配偶无工作单位 喹 符合国家和
我省计划生育政策生育且未享受居民基本医疗保险生育医疗待遇
的 喹 次月起按生育医疗费用定额标准的50 唳 享受一次性生育补助
金待遇 菥 用人单位欠费在3个月内 喹 按有关规定补足欠费和滞纳
金后 喹 生育保险待遇予以补支 菥 在统筹区连续参保且缴费满9个
月后 喹 又发生欠费超过3个月 喹 补足欠费和滞纳金后 喹 欠费期间
生育或实施计划生育手术的 喹 只享受生育医疗费用待遇 菥 女职工
在以下两种情形生育或实施计划生育手术的 喹 只享受生育医疗费
用待遇 嗷 参加生育保险1年以上不满3年 喹 与用人单位依法解除或
终止劳动关系后 喹 在24个月未就业期间 嗉 参加生育保险3年以上 喹
与用人单位依法解除或终止劳动关系后未就业期间 菥
第四章
居民基本医疗保险
菖 嗖
啻菖第二十九条
统筹区内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的
所有城乡居民参加居民基本医疗保险 菥 包括下列人员 嗷
喋
一 嗒 农村居民 嗉
喋
二 嗒 城镇非从业居民 嗉
喋
三 嗒 各类全日制学生 喹 学龄前儿童 嗉
喋
四 嗒 国家和我省规定的其他人员 菥
全日制大中专学生 喋 含全日制研究生 嗒 原则上应在学籍地参
加居民基本医疗保险 菥
第三十条
缴费和标准 菥 居民基本医疗保险实行个人缴费和
财政补助相结合 喹 建立政府和个人合理分担 萁 可持续的筹资机制 菥
居民基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准每年按全省统一
标准执行 菥
第三十一条
缴费时间 菥 居民基本医疗保险费每年缴纳一次 喹
缴费时间原则上为每年的9月至12月 喹 参保居民缴费次年享受居
民基本医疗保险待遇 菥
第三十二条
年度支付限额 菥 居民基本医疗保险统筹基金年
度支付限额为15万元 菥
第三十三条
住院医疗待遇 菥 参保居民在定点医疗机构发生
的政策范围内住院医疗费用 喋 含视同住院医疗费用 嗒喹 起付标准
以下由个人支付 嗉 起付标准以上由居民基本医疗保险统筹基金按
比例支付 喹 额度不超过居民基本医疗保险统筹基金年度支付限额 喹
具体见下表 嗷
菖 嗖
嗟菖医院类别 医院范围 起付标准
乡级 乡镇卫生院(社
区医疗机构) 150 元
二级或相当规
模以下医院 400 元
二级或相当规
模以下医院 500 元
三级医院 1200 元
县级
市级
二级或相当规
模以下医院 600 元
三级医院 2000 元
省级
省外
2000 元
支付比例
150 元—800 元 70%
800 元以上 90%
400 元—1500 元 63%
1500 元以上 83%
500 元—3000 元 55%
3000 元以上 75%
1200 元—4000 元 53%
4000 元以上 72%
600 元—4000 元 53%
4000 以上 72%
2000 元—7000 元 50%
7000 元以上 68%
2000 元—7000 元 50%
7000 元以上 68%
参保居民年度内在县级以上医疗机构第二次及以后住院 喹 起
付标准减半 菥 14周岁以下参保居民住院起付标准减半 菥 视同连续
住院的起付标准 喹 另行规定 菥 年满80周岁参保居民发生的政策范
围内住院医疗费用 喹 支付比例提高5个百分点 菥
第三十四条
门诊重症慢性病医疗待遇 菥 门诊重症慢性病病
种范围 萁 鉴定标准和医疗费用支付范围 喹 按省 萁 市有关规定执行 菥
门诊重症慢性病实行定点医疗 萁 限额管理 喹 政策范围内医疗费用
不设起付标准 喹 由居民基本医疗保险统筹基金按65 唳 的比例支
付 菥
第三十五条
重特大疾病医疗待遇 菥 重特大疾病住院和门诊
菖 嗖
喽菖病种范围按省 萁 市有关规定执行 喹 实行定点医疗 萁 按病种付费 萁
限额或定额管理 喹 政策范围内医疗费用不设起付标准 菥 住院发生
的政策范围内医疗费用由居民基本医疗保险统筹基金按县级医疗
机构80 唳萁 市级医疗机构70 唳 和省级医疗机构65 唳 的比例支付 菥
门诊发生的政策范围内医疗费用 喋 含门诊特定药品 嗒 由居民基本
医疗保险统筹基金按80 唳 的比例支付 喹 终末期肾病门诊腹膜透析
按85 唳 的比例支付 菥
第三十六条
门诊统筹医疗待遇 菥 按保障适度 萁 总额预算的
原则 喹 实行按人头付费 喹 建立居民基本医疗保险门诊统筹制度 菥
居民门诊统筹医疗待遇由居民基本医疗保险统筹基金支付 喹 实行
单独核算 喹 不计入居民基本医疗保险统筹基金年度支付限额 菥
第三十七条
生育医疗待遇 菥 参保居民住院分娩 喹 住院医疗
费用由居民基本医疗保险统筹基金定额支付 菥 定额标准为自然分
娩760元 喹 剖宫产1870元 菥 实际住院医疗费用低于定额标准的据
实结算 喹 超过定额标准的 喹 按定额标准支付 菥 市医保部门会同市
财政部门根据全市经济社会发展情况适时调整公布定额标准 菥
第三十八条
新生儿医疗待遇 菥 新生儿出生当年 喹 随参加基
本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受居民基本医疗保险待
遇 菥 新生儿母或父参加我市基本医疗保险的 喹 可凭其母或父身份
证明 萁 新生儿出生医学证明 喹 以母或父身份享受出生当年居民基
本医疗保险待遇 菥 新生儿父母基本医疗保险参保地不在统筹区的 喹
90天内在新生儿户籍所在地医保经办机构办理参保登记手续 喹 享
菖 嗖
喾菖受出生当年居民基本医疗保险待遇 菥
第五章
第三十九条
基金运行管理
基本医疗保险基金分为职工基本医疗保险基金
和居民基本医疗保险基金 菥 职工基本医疗保险基金由统筹基金和
个人账户构成 喹 生育保险基金并入职工基本医疗保险统筹基金统
一管理 菥 居民基本医疗保险基金全部为统筹基金 菥
第四十条
职工基本医疗保险统筹基金包括 嗷
喋
一 嗒 征收的按规定计入统筹基金账户的职工基本医疗保险
费和生育保险费 嗉
喋
二 嗒 各级财政补助资金 嗉
喋
三 嗒 利息收入 嗉
喋
四 嗒 转移收入 嗉
喋
五 嗒 历年基金结余 嗉
喋
六 嗒 滞纳金 萁 违约金和各类捐助等其他收入 菥
第四十一条
居民基本医疗保险统筹基金包括 嗷
喋
一 嗒 征收的居民基本医疗保险费 嗉
喋
二 嗒 各级财政补助资金 嗉
喋
三 嗒 利息收入 嗉
喋
四 嗒 历年基金结余 嗉
喋
五 嗒 违约金和各类捐助等其他收入 菥
菖 嗖
喔菖第四十二条
市医保部门负责牵头完善基本医疗保险和生育
保险市级统筹工作 喹 会同有关部门加强基金监管 萁 维护基金安全 菥
财政部门负责基本医疗保险 萁 生育保险财政补助资金和分担资金
的落实 喹 财政专户的管理以及基金使用的监督 菥 税务部门负责基
本医疗保险费 萁 生育保险费和滞纳金的征收 菥 医保经办机构负责
基本医疗保险基金的使用管理 菥 市 萁 县 喋 市 萁 区 嗒 政府按管理权
限落实参保扩面 萁 基金征缴 萁 基本医疗保险财政补助资金和医疗
救助资金筹集 萁 政策执行 萁 基金监管 萁 缺口分担等主体责任 菥
全市基本医疗保险基金纳入市社会保障基金财政专户 喋 以下
简称市级财政专户 嗒 集中统一管理 喹 实行市级统收统支 萁 经办分
级负责 萁 菟 收支两条线 萏菥 按 菅 中华人民共和国预算法 菀 及实施
条例 萁 菅 中华人民共和国社会保险法 菀 及若干规定 萁 菅 社会保险
基金财务制度 菀 等规定统一编制基金预算 喹 下达市本级 萁 各县
喋
市 萁 区 嗒 年度收支计划 喹 经法定程序批准后组织实施 菥 基金预
算管理办法由市医保 萁 财政 萁 税务部门制定 菥
第四十三条
基本医疗保险费和生育保险费征收维持现行模
式 喹 实行医保经办机构分级核定 萁 税务部门分级征收 菥 全市基本
医疗保险基金按险种分别建账 喹 市本级 萁 各县 喋 市 萁 区 嗒 单独核
算 菥
第四十四条
市财政部门在市级财政专户中分别设立职工基
本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金财政专户 菥 市 萁 县 喋 市 萁
区 嗒 医保经办机构分别设立职工基本医疗保险基金和居民基本医
菖 嗖
喙菖疗保险基金支出账户 喋 以下统称支出户 嗒菥 各县 喋 市 萁 区 嗒 不再
保留基本医疗保险基金财政专户 菥
第四十五条
市本级 萁 各县 喋 市 萁 区 嗒 通过各级税务部门征
缴系统 喹 将基本医疗保险费和生育保险费收入按期全额直接缴入
市级国库 喹 市级国库分期划入市级财政专户 菥
市级以上财政安排的居民基本医疗保险参保补助资金直接划
入市级财政专户 喹 各县 喋 市 萁 区 嗒 财政安排的居民基本医疗保险
参保补助资金应及时足额上解至市级财政专户 菥
第四十六条
建立基本医疗保险基金按月拨付制度 菥 基本医
疗保险和生育保险待遇支付实行用款计划管理 喹 按月申报及拨付 菥
各县 喋 市 萁 区 嗒 医保经办机构逐月提交基本医疗保险和生育保险
待遇用款计划 喹 经同级医保 萁 财政部门核准 喹 每月25日前报市医
保经办机构审核汇总 喹 经市医保 萁 财政部门审批后 喹 统一拨付至
市级支出户 喹 再由市级支出户分别拨付至各县 喋 市 萁 区 嗒 支出
户 菥
第四十七条
建立基本医疗保险基金备用金制度 菥 市 萁 各县
喋 市 萁 区 嗒 医保经办机构应在支出户中预留相当于2个月正常待
遇支出额的基本医疗保险和生育保险待遇支付备用金 喹 以确保待
遇支付 菥
第四十八条
建立市级风险储备金制度和基金缺口责任分担
机制 菥 每年按全市上年基本医疗保险统筹基金收入总额的10 唳喹
从当年实际征收的基本医疗保险费和生育保险费中提取 喹 建立市
菖 嗖
嗪菖级风险储备金 菥 市级风险储备金按市本级 萁 各县 喋 市 萁 区 嗒 提取
额度单独核算 萁 统筹管理 菥
各级基本医疗保险基金当期收不抵支时 喹 先申请以其累计结
余基金进行弥补支付 喹 仍不足时 喹 经申请按照不超过当年从市本
级或该县 喋 市 萁 区 嗒 提取市级风险储备金3倍的额度进行调剂 菥
市级风险储备金调剂后仍不足时 喹 由市级风险储备金和市财
政或该县 喋 市 萁 区 嗒 财政按比例分担 嗷 当年完成收支计划的 喹 市
级风险储备金与市财政或该县 喋 市 萁 区 嗒 财政按5∶5比例分担 嗉
当年未完成收支计划的 喹 市级风险储备金与市财政或该县 喋 市 萁
区 嗒 财政按2∶8比例分担 菥
市级风险储备金不足时 喹 由市 萁 县 喋 市 萁 区 嗒 政府按 菅 中华
人民共和国社会保险法 菀 和 菅 社会保险基金财务制度 菀 规定给予
补贴 喹 或根据实际情况调整基本医疗保险和生育保险政策 菥
市级风险储备金管理办法由市医保部门会同市财政部门制
定 菥
第四十九条
建立风险评估预警机制 菥 市医保部门组织对全
市基本医疗保险基金收支运行总体情况进行监测和分析 喹 全市基
本医疗保险统筹基金累计结余应控制在6 菖 9个月的平均支付水
平 菥 当基本医疗保险统筹基金累计结余连续3个月低于6个月平均
支付水平时 喹 进行基金风险预警 喹 低于3个月时向市政府提出平
衡基金收支的对策和措施 菥
菖 喑
啾菖第六章
第五十条
医疗服务管理
基本医疗保险和生育保险执行国家和省规定的基
本医疗保险 萁 生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医
疗服务设施标准 菥 纳入基本医疗保险基金支付范围的民族药 萁 医
疗机构制剂 萁 中药饮片的目录准入 萁 使用和支付标准的管理 喹 按
菅
基本医疗保险用药管理暂行办法 菀 执行国家和省医保部门有关
规定 菥
第五十一条
统一定点服务管理 菥 提供基本医疗保险和生育
保险服务的医疗机构和零售药店 喋 以下简称医药机构 嗒 实行统一
定点管理 菥 统筹区内符合国家规定设立 喹 且满足国家和省医保部
门规定基本条件的医药机构 喹 可向医保经办机构提出定点申请 喹
经评估合格的 喹 纳入拟签订医保协议机构名单 喹 报同级医保部门
备案 菥
第五十二条
实施协议管理 菥 医保经办机构与评估合格的医
药机构协商谈判 喹 达成一致的 喹 签订协议 喹 明确双方权利 萁 义务
和责任 喹 协议期限一般为1年 菥 原则上由市级医保经办机构签订
协议并向同级医保部门备案 菥 医保经办机构组织对定点医药机构
开展绩效考核 喹 建立动态管理机制 喹 在作出中止相关责任人员或
所在部门涉及基金使用的医药服务 萁 中止或解除协议等处理时 喹
要及时报告同级医保部门 菥
第五十三条
推进分级诊疗 菥 参保人员应首先选择在基层定
菖 喑
嗖菖点医疗机构就医 菥 参保职工办理转诊转院 萁 异地就医备案手续或
因急诊 萁 精神疾病至统筹区外市级以上定点医疗机构住院的 喹 基
本医疗保险统筹基金支付比例在规定标准基础上降低5个百分
点 菥 参保人员未按规定办理转诊转院和异地就医备案手续到统筹
区外市级以上定点医疗机构就医的 喹 基本医疗保险统筹基金支付
比例在规定标准基础上降低20个百分点 菥
第五十四条
实施直接结算服务 菥 参保人员在基本医疗保险
定点医疗机构就医 萁 统筹区内定点零售药店购药即时直接结算 菥
第五十五条
落实异地长期居住就医备案 菥 异地安置退休人
员 萁 常驻异地工作人员和异地长期居住人员 喹 可申请办理异地长
期居住就医备案 喹 基本医疗保险待遇按省 萁 市有关规定执行 菥 原
则上申请办理异地长期居住就医备案一年内不能变更或终止 菥
第五十六条
推进支付方式改革 菥 按国家 萁 省和市有关规定 喹
结合基本医疗保险基金预算管理 喹 统筹推进总额预付 萁 按病种付
费 萁 按人头付费和按床日付费等多元化复合式支付方式改革 菥
第五十七条
完善医保医师管理制度 菥 建立健全考核评价机
制 喹 规范医务人员纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行
为 喹 确保基本医疗保险基金合理使用 菥
第七章
第五十八条
菖 喑
喑菖
监督检查
综合运用协议 萁 行政 萁 司法 萁 信用评价 萁 信息化技术 萁 社会监督等手段 喹 健全严密有力的基金监管机制 喹 确保
基金合理使用 萁 安全可控 菥
第五十九条
定点医药机构落实基本医疗保险基金合理使用
主体责任 喹 加强行业自律 喹 履行协议约定 喹 提供合理 萁 必要医疗
服务 喹 配合监督检查 菥 用人单位 萁 参保人员 萁 药品和医用耗材供
应企业应履行法定义务 喹 配合监督检查 菥
第六十条
医保部门可依法委托符合法定条件的组织或联合
其他部门 喹 采用日常巡查 萁 专项治理 萁 飞行检查等方式开展行政
监管执法 喹 查处医保领域违法违规行为 菥 财政 萁 税务 萁 审计 萁 卫
生健康 萁 人力资源社会保障 萁 民政 萁 市场监管 萁 公安等部门在职
责范围内予以配合 喹 协同联动 菥
第六十一条
医保经办机构通过协议管理 萁 费用审核和监控 萁
日常考核 萁 专项检查对定点医药机构履约情况进行检查 喹 对用人
单位 萁 参保人员参保缴费和待遇享受情况实施稽核 菥 加强内控内
审 喹 基金筹集 萁 管理 萁 支付情况以及医药机构定点管理情况 喹 接
受医保等部门和社会监督 菥
第六十二条
国家工作人员滥用职权 萁 玩忽职守 萁 徇私舞弊
的 喹 基本医疗保险和生育保险参与者发生失职失责 萁 不履行法定
义务 萁 不配合监督检查或调查 萁 骗取基金支出以及其他违法违规
违约行为的 喹 依法依规给予处理 菥
第八章
附
则
菖 喑
啻菖第六十三条
市医保部门负责我市基本医疗保险和生育保险
就医管理 萁 转诊转院和异地就医管理 萁 门诊重症慢性病管理 萁 重
特大疾病管理 萁 门诊统筹管理 萁 待遇支付比例和支付方式改革等
有关政策的制定和调整 菥
第六十四条
市医保部门结合我市经济社会发展和基本医疗
保险基金运行情况 喹 对生育保险缴费费率 喹 职工基本医疗保险缴
费费率 萁 住院起付标准和年度支付限额等标准适时进行调整 喹 报
市政府批准后执行 菥
第六十五条
本办法自印发之日起施行 菥
主办 嗷 市医保局
督办 嗷 市政府办公室六科
抄送 嗷 市委各部门 喹 军分区 喹 部 萁 省属有关单位 菥
市人大常委会办公室 喹 市政协办公室 喹 市法院 喹 市检察院 菥
三门峡市人民政府办公室
菖 喑
嗟菖
2021年2月7日印发